Da qualche tempo a questa parte le liste di attesa sono diventate uno dei principali terreni di scontro politico. Il Presidente della Repubblica, Sergio Mattarella, le ha definite “inaccettabili”. L'Istat ha certificato che nel 2023, per colpa loro, circa 3 milioni di persone in Italia hanno rinunciato a curarsi. Ci sono storie al limite dell'incredibile: malati oncologici che devono aspettare anni per un esame, bambini cardiopatici costretti a girare l'Italia per avere una risposta, 735 giorni di attesa per una ecodoppler nella civilissima Lombardia.

Ma se il fenomeno è stato scandagliato e descritto a fondo dal lato malato/paziente, molto meno si sa di quello che avviene dall'altra parte dello sportello, ovvero tra le operatrici e gli operatori dei Cup, i centri di prenotazione di esami e visite mediche. La testimonianza che abbiamo raccolto è proprio quella di un lavoratore di questo servizio, che preferisce mantenere l'anonimato, ma offre uno spaccato molto interessante sul malfunzionamento del sistema e sul difficile ruolo di chi si trova ogni giorno “al fronte”, senza avere però le giuste armi per combattere.

Dietro le liste, con il contratto del commercio

Siamo in Umbria, regione in cui il problema delle liste d'attesa negli ultimi anni è diventato esplosivo, tanto da far registrare – secondo il report recentemente pubblicato da Federconsumatori e Fondazione Isscon, con il contributo dell’area Stato sociale e diritti della Cgil – uno dei più alti tassi di rinuncia alle cure in Italia (insieme a Sardegna e Piemonte). Qui il sistema di prenotazione di visite ed esami è gestito a livello regionale da Punto Zero scarl, una società consortile privata, anche se a totale capitale pubblico. E così nasce il primo equivoco, come ci spiega il nostro operatore, Matteo (nome di fantasia, ndr): “L'utenza quando si rivolge a noi è convinta di parlare con personale sanitario pubblico, mentre noi siamo lavoratori privati, inquadrati con il contratto del commercio, al pari di commessi del supermercato, per capirci. Peraltro, siamo tutti part-time e molti pure interinali con contratti a termine”.

In questo quadro, il rapporto con l'utenza è ogni giorno più difficile: “Arrivano da noi già arrabbiati e frustrati – continua Matteo –. Spesso in realtà nemmeno arrivano, ma ritornano, più e più volte. Non esagero se dico che alcuni li conosciamo per nome oramai. Quello che ci manca però sono gli strumenti per dare loro risposte e procedure chiare da seguire. Così, quando dopo mezz'ora di fila l'utente ci arriva davanti, spesso deve aspettare che ci alziamo, andiamo a chiedere informazioni nei nostri uffici o in reparto, facciamo duemila telefonate e poi magari non concludiamo nulla”.

Primi accessi e controlli: come funziona il sistema

C'è un aspetto in particolare che l'operatore del Cup ritiene importante segnalare ed è quello delle prenotazioni per le visite di controllo, che avviene attraverso le cosiddette “piastre ambulatoriali”. Per capire di cosa parliamo è però necessario spiegare come funziona il sistema. Le prescrizioni mediche si dividono in primi accessi e "altra tipologia di accesso". La prestazione di primo accesso, che di solito viene prescritta dal medico di base, prevede l'indicazione di un Rao (Raggruppamento di attesa omogeneo) che può essere urgente (72 ore), breve (10 gg), differibile (30 o 60 gg, a seconda se sia una visita o un esame strumentale), programmabile (max 300 gg).

La prestazione di primo accesso, se non ci sono disponibilità nei tempi previsti dai Rao, può essere messa in lista d'attesa (il cosiddetto percorso di tutela) in base alla priorità espressa in ricetta, rilasciando al paziente una ricevuta dell'inserimento che assomiglia visivamente a un appuntamento, e proprio come un appuntamento ha un suo numero. Il percorso di tutela tiene in carico la ricetta finché non trova un posto, che per i pazienti fragili o anziani deve essere nel territorio di appartenenza, mentre per gli altri la ricerca si estende a tutta la regione. E fin qui, ci siamo.

La prestazione in "altra tipologia di accesso" (o per brevità "di controllo") si utilizza per i controlli successivi al primo e per le prestazioni di secondo livello, ovvero gli approfondimenti diagnostici prescritti dallo specialista. La distinzione rileva moltissimo, in quanto le agende sono separate. Sia il Piano nazionale di governo delle liste d'attesa (Pngla) che il Piano operativo straordinario di recupero delle liste d'attesa varato dalla Regione Umbria sono chiari a riguardo: il paziente non deve essere rinviato al medico di medicina generale per le prescrizioni di esami di II livello, che finirebbero per entrare nel circuito del primo accesso “generando disallineamento dei percorsi di cura”.

Ecco che qui entra in gioco il sistema delle piastre ambulatoriali, introdotto in Umbria nel 2022, che prevede che se lo specialista prescrive una prestazione, senza ripassare dal medico di medicina generale, ci sia un operatore Cup di riferimento, il cosiddetto Customer care manager che immediatamente alla fine della visita può prenotarla, oppure, se non ha disponibilità, prendere in carico l'impegnativa, rilasciando una ricevuta all'utente, per poi ricontattarlo successivamente per comunicare l'appuntamento.

Testimonianza operatore Cup
Testimonianza operatore Cup

Il caso delle liste parallele

Tutto questo sulla carta avrebbe anche un senso, ma funziona? “La presa in carico della piastra non viene eseguita tramite software, come dovrebbe e come succede per i percorsi di tutela – racconta ancora l'operatore del Cup –. Noi facciamo solo una fotocopia dell'impegnativa e poi inseriamo il nominativo del paziente in un elenco, un drive ad uso interno, al quale hanno accesso alcuni operatori, la direzione di Punto Zero e la direzione sanitaria della struttura. All'utente non viene rilasciata alcuna ricevuta. La sua 'pratica', del tutto informale, non ha un numero identificativo. In questo modo nascono tante liste d'attesa parallele, senza numeri, senza tempistiche e senza garanzie”.

E come vengono gestite queste liste? “La piastra ha il compito di mettersi prima di tutto in contatto con le altre piastre, per cercare un posto. Se non si trova, dovrebbe essere l’azienda sanitaria ad attivarsi per trovarlo. Ma intanto il tempo passa e l’utente aspetta, spesso invano.”

Ricapitolando: accanto alle decine di migliaia di pazienti inseriti nelle liste d'attesa “ufficiali” ce ne sono altri – difficile quantificarli, ma parliamo di numeri significativi – che sono in attesa di una visita o un esame di controllo. Questi pazienti non rientrano nelle statistiche, perché la normativa regionale prevede il divieto assoluto di inserirli nei percorsi di tutela (e quindi nelle liste d'attesa), ma se un posto prenotabile non c'è, e spesso non c'è, queste persone restano in un limbo, senza un appuntamento, senza un riscontro della loro richiesta, con la sola promessa di essere prima o poi ricontattati. “Per questo l’utente poi torna a cercare l’operatore a cui ha lasciato la prescrizione – spiega ancora Matteo –. Ci cercano personalmente, uno per uno e, giustamente, chiedono risposte che noi non abbiamo”.

Il personale sanitario: un sistema che non funziona

Una conferma importante di questa situazione arriva anche dal versante medico. Abbiamo chiesto un parere ad un professionista dell'azienda ospedaliera di Perugia: “Le Piastre ambulatoriali non funzionano – ci ha risposto –. Il più delle volte i pazienti tornano in ambulatorio con le impegnative e non riescono a prenotare esami o altre visite specialistiche (anche consegnando impegnative per lo stesso esame con priorità diverse, cosa che non si potrebbe fare). Noi medici abbiamo anche fatto un corso regionale nel 2023 sul sistema di prenotazione delle piastre, ma a mio avviso è stato completamente inutile”.

Un'infermiera invece fa notare come il nuovo sistema crei parecchie difficoltà al personale medico del suo reparto: “Chiaramente è un'incombenza in più – dice – e ci sarebbe bisogno di più personale, tanto che in alcuni casi noi infermieri ce ne facciamo carico, anche se non si potrebbe. Mi è capitato più volte, ad esempio, di accompagnare al Cup pazienti che non riuscivano a prenotare un esame e di dover insistere per trovare un posto che alla fine c'era, ma che inizialmente non era stato trovato”.

Infine, un tecnico di radiologia rimarca come questo sistema “crei un disagio molteplice: tempi d'attesa più lunghi allo sportello Cup, pazienti costretti a dover tornare più volte, magari non trovando lo stesso operatore e quindi ricominciando da zero, e personale sanitario ulteriormente caricato di responsabilità. È un sistema che perde acqua da tutte le parti – conclude – e chi ci rimette è il paziente in prima istanza e l'operatore sanitario di conseguenza”.

I punti di vista fin qui raccontati mostrano un importante tratto in comune. Operatori Cup e personale sanitario cercano di compensare le falle del sistema, facendo una telefonata in più o magari una seconda ricetta, rischiando anche di essere sottoposti a controlli e di incorrere in rimproveri o sanzioni per averlo fatto. Allo stesso tempo, questo personale rischia ogni giorno di essere oggetto di aggressioni verbali o fisiche da parte di un'utenza sempre più esasperata.

Sanità privata: crescita a due cifre

Sullo sfondo di tutta questa situazione c'è un altro grande tema che tiene banco in Italia e anche in Umbria: l'avanzata della sanità privata. Nel suo programma elettorale di 5 anni, fa l'attuale presidente della Regione, la leghista Donatella Tesei, probabile ricandidata nelle prossime elezioni di fine anno, scriveva testualmente: “Sarà strategico potenziare il tasso di coinvolgimento del settore privato, che in Umbria è pari a un terzo di quello della Lombardia”.

Ebbene, a guardare i dati di bilancio delle cliniche private convenzionate in Umbria il progetto sembra procedere. La tabella qui sotto riporta gli ultimi dati disponibili, relativi all'andamento del fatturato di 10 tra le principali realtà della sanità privata che lavorano in convenzione con il sistema sanitario pubblico umbro. Come si può vedere, tra il 2020 e il 2022, quindi nel pieno dell’emergenza Covid, tutte hanno registrato incrementi di fatturato, anche molto significativi. La crescita media del giro di affari è stata del 25,7%.

Fatturati principali cliniche private convenzionate in Umbria

Privato e pubblico sullo stesso piano?

Considerando che dal 2023 la Regione Umbria ha coinvolto in maniera molto significativa i privati nel piano straordinario di smaltimento delle liste d'attesa, è possibile che la crescita stia proseguendo. D'altronde, in una recente intervista, la presidente della Regione Donatella Tesei ha chiarito in maniera netta che per lei “il privato convenzionato fa parte a pieno titolo del sistema sanitario pubblico”.

Abbiamo chiesto un parere rispetto a questa affermazione ad Alessandra Pioggia, professoressa ordinaria di Diritto amministrativo presso la Facoltà di Scienze politiche dell'Università di Perugia ed esperta di diritto sanitario. “Devo dire che anche io sono rimasta colpita da questa affermazione – afferma la docente –, in quanto il privato accreditato non può essere considerato parte del sistema, il privato accreditato è finanziato dal sistema sanitario regionale, che lo paga, entro un tetto di spesa massimo che viene fissato, per effettuare prestazioni in convenzione. Ma la struttura privata, nella maggior parte dei casi un'impresa, rimane privata a tutti gli effetti”.

Pioggia: “La specificità del pubblico deve restare essenziale”

Questo però ci dice dell'idea che la presidente della Regione Umbria (ma non solo lei, naturalmente) ha del sistema sanitario. “Un'idea in cui pubblico e privato convenzionato sono posti sullo stesso piano – continua la professoressa Pioggia –. In realtà il privato non può essere messo mai al pari del pubblico. Rappresenta certamente, in una prospettiva non competitiva, ma collaborativa, uno strumento attraverso il quale il pubblico può soddisfare i bisogni della comunità che da solo non riesce a soddisfare in maniera piena. Resta però fondamentale che il disegno complessivo sia un disegno pubblico, che la regia sia pubblica. Se così è una collaborazione con il privato ha l'effetto di rafforzare il pubblico”.

"Se invece il privato entra in una dimensione paritaria e competitiva, questo indebolisce inevitabilmente il pubblico. Ecco – conclude Pioggia – oggi siamo in una situazione in cui il ricorso al privato è emergenziale, fuori da una visione di prospettiva, fatto per tamponare i limiti del pubblico. Insomma, non dobbiamo demonizzare il ricorso al privato quando funzionale ad assicurare prestazioni nei termini, ma dobbiamo chiedere che questo avvenga nel quadro di un progetto che recuperi la dimensione pubblica in termini di governo del sistema e di logica. Perché la logica della sanità pubblica è diversa da quella della sanità privata, che non è priva da interessi imprenditoriali, economici, di ricavo. In questo senso, sentir dire che il privato è servizio sanitario regionale colpisce, perché sembra far trasparire un'idea che affievolisce la specificità del pubblico, che è e deve restare essenziale. Altrimenti, cambia il modello”.